Около 17% пожилых американцев, получавших помощь на дому после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, начинали занятия с физиотерапевтом или эрготерапевтом позже двух дней после выписки из больницы. Задержки чаще встречались у жителей сельских районов и пациентов, одновременно охваченных программами Medicare и Medicaid. Эти же группы демонстрировали менее выраженное восстановление подвижности, однако наблюдательный дизайн исследования не позволяет считать задержку реабилитации доказанной причиной худшего результата.
Исследование провели специалисты Университета Юты (University of Utah). Его результаты опубликованы в журнале Journal of the American Medical Directors Association.
Исследователи изучили почти 19 тысяч пациентов Medicare
Авторы выполнили ретроспективное когортное исследование, используя национальные данные американской программы медицинского страхования Medicare за 2021–2023 годы.
В анализ вошли 18 998 человек в возрасте 65 лет и старше, которые перенесли одностороннее эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава и после выписки получали медицинскую помощь на дому. Среди них 7341 пациент перенес операцию на тазобедренном суставе, а 11 657 — на коленном.
Исследование включало как участников традиционной программы Medicare с оплатой за оказанные услуги, так и Medicare Advantage — страховых планов, предоставляемых частными компаниями в рамках Medicare.
Ученых интересовали два основных показателя: насколько быстро после выписки начиналась домашняя реабилитация и как менялась подвижность пациента за время получения помощи на дому.
Под своевременным началом реабилитации авторы понимали первое обследование или занятие с физиотерапевтом либо эрготерапевтом не позднее чем через два дня после выписки.
При этом исследователи отдельно подчеркивают важное различие. Показатели качества американских Центров услуг Medicare и Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services) предполагают начало домашней медицинской помощи в течение 48 часов, но этот критерий может быть выполнен, например, за счет визита медицинской сестры. В новой работе оценивали именно начало физиотерапии или эрготерапии.
Каждый шестой начинал реабилитацию с задержкой
Из 18 998 пациентов у 3192, или примерно 17%, домашняя реабилитация началась с задержкой.
Руководитель исследования Амит Кумар (Amit Kumar), доцент кафедры физиотерапии и спортивной подготовки и кафедры наук о здоровье населения Университета Юты (University of Utah), отметил, что одна из главных целей эндопротезирования — вернуть человеку способность передвигаться и самостоятельно выполнять повседневные действия. Поэтому доступ к послеоперационной реабилитации не должен зависеть от места жительства.
В исследовании пациенты, у которых реабилитация начиналась позже, в целом реже демонстрировали заметное улучшение подвижности во время последующего домашнего наблюдения.
Однако эти данные не доказывают, что именно задержка привела к менее успешному восстановлению. Поскольку исследование было наблюдательным, на оба показателя могли одновременно влиять состояние пациента, доступность медицинских специалистов, характеристики службы помощи на дому и другие социальные или организационные факторы.
Жителям сельских районов было сложнее своевременно получить помощь
Особенно заметные различия исследователи выявили между сельскими и городскими жителями.
После статистической поправки на характеристики пациентов, медицинских организаций и местных систем здравоохранения у жителей сельской местности шансы начать домашнюю реабилитацию своевременно были на 16% ниже, чем у городских пациентов. Скорректированное отношение шансов составило 0,84.
Различия сохранялись и при оценке функционального восстановления. У сельских жителей шансы на более выраженное улучшение подвижности были примерно на 20% ниже, чем у городских пациентов: отношение шансов составило 0,80 при 95%-м доверительном интервале от 0,70 до 0,91.
Авторы называют несколько возможных объяснений: большие расстояния между пациентами и медицинскими организациями, нехватку специалистов и меньшее число служб домашней помощи в сельских районах. Однако само исследование не устанавливает, какой именно механизм объясняет выявленное неравенство.
Еще большие различия выявили среди пациентов с Medicare и Medicaid одновременно
Исследователи отдельно проанализировали так называемых пациентов с двойным страховым покрытием — людей, которые одновременно соответствуют критериям Medicare и Medicaid.
Medicare в США преимущественно обеспечивает медицинское страхование пожилых людей, тогда как Medicaid ориентирована в том числе на людей с низкими доходами. Поэтому двойное участие в этих программах нередко используют в исследованиях как показатель социально-экономической уязвимости, хотя оно не сводится только к уровню дохода.
По сравнению с остальными пациентами Medicare участники с двойным страховым статусом реже своевременно начинали домашнюю реабилитацию. После учета других факторов отношение шансов составляло около 0,80.
Разрыв был еще заметнее при оценке восстановления подвижности. У пациентов, одновременно охваченных Medicare и Medicaid, шансы на более выраженное улучшение мобильности были на 32% ниже: отношение шансов составило 0,68 при 95%-м доверительном интервале от 0,59 до 0,78.
Эти результаты указывают на связь социально-экономической уязвимости не только с доступом к послеоперационной помощи, но и с функциональным восстановлением.
Почему первые дни после операции могут иметь значение
После эндопротезирования физиотерапевты помогают пациентам постепенно восстанавливать силу, способность вставать и ходить и безопасно увеличивать физическую активность. Эрготерапевты в свою очередь помогают вернуть навыки, необходимые для самостоятельной повседневной жизни.
Поэтому слишком длительный разрыв между выпиской и началом реабилитации теоретически может затруднять восстановление. Но из результатов нового исследования нельзя сделать вывод, что начало занятий в первые два дня само по себе улучшит конечный результат.
Для доказательства причинного эффекта потребовались бы исследования, непосредственно сравнивающие разные сроки начала реабилитации при сопоставимых остальных условиях.
Что ограничивает результаты исследования
Авторы анализировали уже существующие административные и клинические данные, а не случайным образом назначали пациентам раннее или позднее начало реабилитации. Поэтому даже после статистической корректировки между группами могли сохраняться важные различия.
Кроме того, в исследование вошли только американцы в возрасте не менее 65 лет, охваченные Medicare и уже направленные на получение медицинской помощи на дому. Результаты нельзя автоматически переносить на более молодых пациентов, людей с другими вариантами послеоперационного ведения или системы здравоохранения других стран.
Функциональный исход оценивали по изменению показателя мобильности от начала до завершения домашнего наблюдения. Такой показатель позволяет сравнивать группы, но не отражает всех аспектов восстановления после эндопротезирования, включая долгосрочную самостоятельность, боль и качество жизни.
Исследование тем не менее выявляет заметное географическое и социально-экономическое неравенство в послеоперационной помощи. Для пациентов, которым предстоит эндопротезирование, результаты подчеркивают практическую важность заранее обсудить с медицинской командой, когда и каким образом начнется реабилитация после выписки.
О других факторах, способных влиять на результаты эндопротезирования, можно прочитать в материале МКБ-11 «Подробно изучены риски при замене коленного сустава».
Литература
Kumar A., Falvey J., Adhikari D., Adamson A., Master H., Markee M., Magel J., Alakshendra A., Karmarkar A. Disparities in Timely Access to Postoperative Home Health Care and Functional Recovery After Joint Replacement by Rurality and Dual Eligibility // Journal of the American Medical Directors Association. 2026. Vol. 27, No. 9. Art. 106397. DOI: 10.1016/j.jamda.2026.106397. PMID: 42546404.
University of Utah Health. Study Finds Rural and Low-Income Medicare Patients Face Delays in Home Rehabilitation After Joint Replacement. 26 Aug 2026.