Препараты ГПП-1 связали со снижением риска ампутаций и других тяжелых осложнений у людей с диабетом

Крупнейший на сегодняшний день метаанализ показал, что препараты из группы агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 могут быть связаны с более низким риском тяжелых осложнений со стороны нижних конечностей у людей с сахарным диабетом 2-го типа и заболеванием периферических артерий. Однако наиболее убедительный результат был получен главным образом в наблюдательных исследованиях, поэтому прямое защитное действие препаратов еще предстоит подтвердить в специально спланированных рандомизированных испытаниях.

Результаты систематического обзора и метаанализа опубликованы в журнале Cardiovascular Diabetology.

Почему диабет особенно опасен для сосудов ног

Заболевание периферических артерий (ЗПА) — это состояние, при котором артерии, чаще всего снабжающие кровью ноги, постепенно сужаются или закупориваются. Обычно причиной становится атеросклероз — накопление жировых отложений в стенках сосудов.

Из-за недостаточного кровоснабжения могут появляться боль в ногах при ходьбе, плохо заживающие язвы, повреждение тканей и, в тяжелых случаях, гангрена. Заболевание также связано с повышенным риском инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин.

По приведенным авторами данным, заболевание периферических артерий затрагивает около 236 миллионов человек во всем мире. Особенно тяжелым его течение может быть при сахарном диабете 2-го типа.

У людей с сочетанием диабета и заболевания периферических артерий вероятность ампутации значительно выше, а риск преждевременной смерти увеличен по сравнению с людьми без диабета. Высокий уровень глюкозы в крови, воспаление, поражение сосудов и нарушения заживления тканей могут одновременно способствовать прогрессированию осложнений.

Ученые объединили данные более чем 418 тысяч человек

Авторы проанализировали результаты 12 исследований, в которых участвовали в общей сложности 418 282 человека с сахарным диабетом 2-го типа и уже диагностированным заболеванием периферических артерий.

В анализ вошли два рандомизированных клинических исследования и десять когортных наблюдательных исследований.

Рандомизированное исследование считается одним из наиболее надежных способов оценки эффективности лечения: участников случайным образом распределяют между группами терапии, что помогает уменьшить влияние других различий между пациентами. В наблюдательных исследованиях ученые анализируют уже существующие данные о лечении и состоянии здоровья, поэтому полностью исключить влияние сопутствующих факторов сложнее.

Исследователей интересовали так называемые крупные события со стороны конечностей — тяжелые осложнения, к которым могут относиться ампутация, гангрена и необходимость восстановления кровотока с помощью хирургического или внутрисосудистого вмешательства.

Риск тяжелых осложнений оказался ниже на 27%

В объединенном анализе применение агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 было связано с уменьшением риска крупных событий со стороны конечностей на 27%.

Сравнение проводили с плацебо, отсутствием терапии препаратами этой группы или другими сахароснижающими средствами, включая ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и ингибиторы дипептидилпептидазы-4.

Применение агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 также было связано с более низким риском ампутации нижней конечности, гангрены и реваскуляризации — процедуры или операции, направленной на восстановление кровотока.

Кроме того, у получавших эти препараты реже отмечались крупные неблагоприятные сердечно-сосудистые события, к которым обычно относят такие тяжелые исходы, как инфаркт миокарда и инсульт, а также была ниже смертность от всех причин.

Но рандомизированные исследования пока не подтвердили защитный эффект

Главное ограничение работы заключается в том, что общий положительный результат во многом определялся наблюдательными исследованиями.

Когда авторы отдельно проанализировали только два рандомизированных клинических исследования, снижение риска тяжелых осложнений со стороны конечностей не достигло статистической значимости.

Это не обязательно означает отсутствие эффекта. В анализ вошло слишком мало рандомизированных исследований, поэтому оценка оставалась недостаточно точной, а диапазон возможных значений эффекта был широким.

Тем не менее именно это различие не позволяет утверждать, что препараты непосредственно защищают конечности от тяжелых осложнений.

В реальной клинической практике пациенты, которым назначают агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1, могут отличаться от других людей по массе тела, качеству контроля диабета, доступу к медицинской помощи, сопутствующим заболеваниям и множеству других характеристик. Все эти факторы способны повлиять на конечный результат.

Чем новый анализ отличается от предыдущих

Авторы отмечают, что их работа сосредоточена именно на людях, у которых к началу исследования уже одновременно присутствовали сахарный диабет 2-го типа и заболевание периферических артерий.

Это важно, поскольку такая группа пациентов изначально имеет особенно высокий риск тяжелых сосудистых осложнений.

Кроме того, исследователи включили значительный объем наблюдательных данных. Благодаря этому анализ стал крупнейшим на сегодняшний день исследованием связи между применением агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 и исходами со стороны нижних конечностей в этой группе пациентов.

Большой объем данных повышает статистическую точность анализа, но не устраняет ограничения наблюдательных исследований.

Препараты могут влиять не только на уровень сахара

Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 применяются при сахарном диабете 2-го типа, а некоторые препараты этого класса — также при ожирении. К ним относится, например, семаглутид.

Современные рекомендации предусматривают применение препаратов этой группы у некоторых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и высоким сердечно-сосудистым риском, включая людей с заболеванием периферических артерий.

Для таких пациентов важно не только контролировать уровень глюкозы в крови. Лечение в идеале должно также снижать сердечно-сосудистый риск, помогать контролировать артериальное давление и уровень липидов в крови и, по возможности, улучшать состояние конечностей.

Ранее рандомизированные исследования показали, что лираглутид и семаглутид могут улучшать способность к ходьбе у людей с заболеванием периферических артерий. Наблюдательные работы также связывали применение семаглутида и тирзепатида с меньшей частотой ампутаций, вмешательств по восстановлению кровотока и смерти.

Однако данных пока недостаточно, чтобы надежно сравнить между собой отдельные препараты. Новый метаанализ также не показал, что агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 во всех случаях превосходят ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.

Как препараты могут защищать сосуды

Точный механизм возможного защитного действия на конечности пока не установлен.

Исследования предполагают, что агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 могут влиять сразу на несколько процессов: уменьшать воспаление, ослаблять чрезмерную активацию иммунной системы и улучшать работу эндотелия — внутреннего слоя клеток, выстилающего кровеносные сосуды.

Также обсуждается возможное влияние на клетки-предшественники, участвующие в восстановлении сосудов.

В ходе 18-месячного наблюдения в исследовании STARDUST применение лираглутида сопровождалось изменениями показателей, связанных с образованием новых сосудов. Среди них были сосудистый эндотелиальный фактор роста и циркулирующие эндотелиальные клетки-предшественники.

Одновременно снижались некоторые показатели воспаления, включая С-реактивный белок и интерлейкин-6.

Дополнительную роль может играть более эффективный контроль уровня глюкозы в крови. Длительная гипергликемия, то есть повышенная концентрация глюкозы, повреждает сосуды и ухудшает восстановление тканей.

Что результаты означают для пациентов

Новый метаанализ дает основания предполагать, что польза агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 у людей с диабетом и заболеванием периферических артерий может выходить за рамки снижения уровня глюкозы и массы тела.

Однако результаты не означают, что такие препараты уже доказанно предотвращают ампутации у каждого пациента.

Решение о выборе сахароснижающей терапии зависит от общего состояния человека, сердечно-сосудистого и почечного риска, других заболеваний, переносимости препаратов и противопоказаний.

Особенно важно, что заболевание периферических артерий требует комплексного лечения. Контроль диабета должен сочетаться с отказом от курения, коррекцией артериального давления и уровня холестерина, физической активностью в допустимом объеме и лечением самого сосудистого заболевания.

Почему нужны отдельные исследования ампутаций и других осложнений

Авторы подчеркивают, что большая часть доступных данных получена из медицинских баз и наблюдательных когорт.

Такие исследования могут содержать остаточное смешение — ситуацию, когда на результаты влияют факторы, которые исследователи не смогли полностью учесть. Возможны также ошибки в диагнозах и неполная регистрация осложнений.

Еще одной проблемой стала неоднородность исследований. В разных работах понятие крупных событий со стороны конечностей определяли по-разному, что затрудняет прямое сравнение результатов.

Кроме того, в ряде исследований период наблюдения был относительно коротким. Некоторые осложнения заболевания периферических артерий развиваются годами, поэтому их полный эффект мог остаться незамеченным.

Статистический анализ показал, что возможная связь между применением препаратов и снижением риска может проявляться относительно рано после начала лечения. Это согласуется с данными исследований, в которых улучшение способности ходить наблюдалось уже при сравнительно непродолжительной терапии.

Но определить, когда именно начинается защитный эффект и существует ли он как прямое следствие лечения, на основании нынешних данных невозможно.

Интерес к возможным дополнительным эффектам препаратов этого класса продолжает расти: ранее агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 также изучали в связи с риском рака молочной железы. Однако для каждого возможного показания необходимы отдельные исследования, способные отличить статистическую связь от непосредственного лечебного эффекта.

Исследователи заключают, что необходимы специально спланированные рандомизированные клинические исследования с едиными критериями оценки ампутаций, гангрены, восстановления кровотока и других осложнений. Только такие работы смогут подтвердить, действительно ли агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 непосредственно защищают нижние конечности у людей с сахарным диабетом 2-го типа и заболеванием периферических артерий.

Литература

Caruso P. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and major limb events in adults with type 2 diabetes and peripheral artery disease: a systematic review and meta-analysis of RCTs and cohort studies // Cardiovascular Diabetology. — 2026. — DOI: 10.1186/s12933-026-03283-0.