У пациентов в возрасте 80 лет и старше с инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST стратегия, при которой коронарографию выполняли только после выявления значительной ишемии при нагрузочной визуализации, не смогла доказать не меньшую эффективность по сравнению с рутинной инвазивной тактикой. Исследование EVAOLD было остановлено досрочно после включения 587 пациентов, поскольку вероятность получить запланированный статистический результат оказалась низкой. Данные представили 31 августа на Конгрессе Европейского общества кардиологов 2026 года.
Почему лечение инфаркта у очень пожилых пациентов вызывает вопросы
Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (NSTEMI) — один из вариантов острого коронарного синдрома, при котором происходит повреждение сердечной мышцы из-за недостаточного кровоснабжения, но на электрокардиограмме отсутствует характерный стойкий подъём сегмента ST.
Обычная стратегия лечения предусматривает коронарографию — введение контрастного вещества через катетер для визуализации коронарных артерий. Если врачи обнаруживают значимое сужение или закупорку сосуда, при необходимости выполняют реваскуляризацию — чаще всего чрескожное коронарное вмешательство со стентированием.
Однако у очень пожилых пациентов баланс пользы и риска сложнее.
С возрастом чаще встречаются хроническая болезнь почек, анемия, старческая астения, повышенный риск кровотечений и другие состояния, которые могут увеличивать вероятность осложнений инвазивных процедур.
Именно поэтому исследователи решили проверить, можно ли безопасно выполнять коронарографию более избирательно.
Нагрузочный тест должен был стать «фильтром» перед коронарографией
Исследование EVAOLD возглавил Жиль Барон-Рошетт (Gilles Barone-Rochette) из Университетской больницы Гренобль-Альпы (Grenoble Alpes University Hospital).
Авторы предположили, что нагрузочная визуализация сердца сможет определить пациентов, у которых ишемия достаточно выражена и потенциальная польза инвазивного лечения превышает риск.
Использовались методы визуализации с фармакологической нагрузкой, включая стресс-эхокардиографию и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ).
Во время такого исследования лекарственный препарат временно увеличивает нагрузку на сердце, а врачи оценивают, появляются ли признаки недостаточного кровоснабжения миокарда.
В исследование включали пациентов от 80 лет
EVAOLD было многоцентровым открытым рандомизированным исследованием не меньшей эффективности.
Его проводили в 25 центрах Франции.
В исследование включали пациентов в возрасте 80 лет и старше, госпитализированных с NSTEMI.
Участников случайным образом распределяли в одну из двух групп.
В группе селективной стратегии сначала выполняли нагрузочную визуализацию. Коронарографию назначали только при выявлении умеренной или тяжёлой ишемии.
В группе рутинной инвазивной стратегии коронарографию предполагалось выполнять всем пациентам без предварительного нагрузочного теста.
Такой дизайн должен был ответить на вопрос, можно ли избежать части инвазивных исследований без ухудшения клинических исходов.
Исследование остановили намного раньше запланированного
Первоначально исследователи планировали включить 1756 пациентов.
Однако первый заранее запланированный промежуточный анализ провели после рандомизации 587 участников.
После него исследование остановили из-за бесперспективности дальнейшего набора — так называемой futility.
Статистические расчёты показали низкую условную вероятность того, что продолжение исследования позволит доказать не меньшую эффективность селективной стратегии по заранее установленным критериям.
Досрочная остановка принципиально важна для интерпретации результатов: EVAOLD не набрало запланированную выборку, поэтому оценки эффекта имеют более широкую неопределённость, чем предполагалось первоначально.
Серьёзные события встречались чаще при селективном подходе
Основная конечная точка включала смерть от любой причины, нефатальный инфаркт миокарда или нефатальный инсульт в течение года.
Такое событие произошло у 24,1% пациентов в группе стратегии, основанной на нагрузочной визуализации.
При рутинной инвазивной тактике показатель составил 20,7%.
Отношение рисков было равно 1,22, а 95-процентный доверительный интервал составлял от 0,86 до 1,72.
Статистически значимого различия между группами не было: p=0,27.
Но для исследования не меньшей эффективности отсутствие статистически значимой разницы не означает, что методы эквивалентны.
Главная задача состояла в том, чтобы убедительно показать, что селективная стратегия не ухудшает исходы более чем на заранее допустимую величину. Сделать это исследователям не удалось.
Почему нельзя сказать, что две стратегии «одинаковы»
Это одно из наиболее важных различий при интерпретации EVAOLD.
В обычном исследовании превосходства результат p=0,27 мог бы означать, что статистически значимой разницы между группами не обнаружено.
Но EVAOLD имело дизайн не меньшей эффективности.
Поэтому необходимо было доказать с достаточной статистической уверенностью, что возможное ухудшение результатов при селективной стратегии остаётся в пределах заранее определённой допустимой границы.
Такого доказательства получено не было.
Следовательно, результаты не поддерживают замену стандартной рутинной инвазивной стратегии нагрузочным тестированием с последующей коронарографией только у отобранных пациентов.
При этом они также не доказывают однозначное превосходство коронарографии для всех пациентов старше 80 лет.
Селективный подход уменьшал число коронарографий
У стратегии с нагрузочной визуализацией было ожидаемое преимущество: коронарография требовалась меньшему количеству пациентов.
Соответственно уменьшалось и число связанных с ней осложнений.
Это подтверждает исходную логику исследования — предварительный тест действительно способен избавить часть пациентов от инвазивной процедуры.
Но экономия процедур имеет клинический смысл только в том случае, если при этом не увеличивается риск смерти, инфаркта или инсульта.
Именно последнее условие EVAOLD подтвердить не смогло.
Провести нагрузочные исследования у очень пожилых пациентов оказалось непросто
Ещё один практически важный результат касался осуществимости самой стратегии.
По словам Жиля Барон-Рошетта, применение нагрузочной визуализации в этой популяции оказалось сложнее, чем предполагалось.
Пациенты старше 80 лет после острого инфаркта часто имеют несколько заболеваний одновременно, ограниченную мобильность, нестабильное клиническое состояние или другие факторы, затрудняющие дополнительное диагностическое тестирование.
Даже фармакологическая нагрузка, не требующая физических упражнений на беговой дорожке, означает дополнительный этап обследования и может задерживать решение о дальнейшем лечении.
Таким образом, потенциально более щадящая стратегия не обязательно оказывается более простой в реальной клинической практике.
Досрочная остановка ограничивает уверенность в выводах
Авторы подчёркивают, что результаты необходимо интерпретировать с учётом двух обстоятельств.
Во-первых, исследование включило лишь около трети первоначально запланированного числа пациентов.
Во-вторых, частота клинических событий оказалась ниже, чем ожидалось при расчёте необходимой выборки.
Оба фактора уменьшили статистическую мощность исследования.
Широкий доверительный интервал для отношения рисков — от 0,86 до 1,72 — показывает, что имеющиеся данные совместимы как с небольшим преимуществом селективного подхода, так и с потенциально существенным увеличением риска.
Поэтому точную величину различий между стратегиями EVAOLD установить не позволяет.
Результаты не означают, что возраст сам по себе определяет лечение
Исследование касалось пациентов от 80 лет, но календарный возраст не является единственным критерием при выборе тактики.
Два человека одного возраста могут значительно различаться по функциональному состоянию, когнитивным возможностям, степени старческой астении, функции почек, ожидаемой продолжительности жизни и личным предпочтениям.
Поэтому решение о коронарографии у очень пожилого пациента с NSTEMI должно учитывать не только возраст, но и общий риск, сопутствующие заболевания, вероятность технически успешной реваскуляризации и цели самого пациента.
EVAOLD отвечает на более узкий вопрос: можно ли в этой возрастной группе систематически заменить рутинную инвазивную стратегию предварительным нагрузочным тестом. Полученные данные не подтверждают такую замену.
Как результаты соотносятся с предыдущими исследованиями
Неопределённость в отношении оптимального лечения пожилых пациентов с NSTEMI существовала и раньше.
Например, исследование SENIOR-RITA у пациентов 75 лет и старше не обнаружило значимого уменьшения комбинированного риска сердечно-сосудистой смерти или нефатального инфаркта при инвазивной стратегии по сравнению с консервативной. Однако инвазивное лечение уменьшало количество последующих нефатальных инфарктов и необходимость дальнейшей реваскуляризации.
EVAOLD задавало другой вопрос: не сравнивало коронарографию с полностью консервативным лечением, а проверяло возможность использовать нагрузочную визуализацию как промежуточный «фильтр».
Поэтому результаты двух исследований дополняют друг друга, но не являются прямым противоречием.
В целом EVAOLD показывает, что у пациентов от 80 лет с NSTEMI стратегия нагрузочной визуализации с последующей выборочной коронарографией действительно позволяет сократить число инвазивных процедур, но пока не может считаться доказанно столь же безопасной по основным сердечно-сосудистым исходам, как рутинная инвазивная тактика. Из-за досрочной остановки исследования степень этой неопределённости остаётся значительной.
Литература
Barone-Rochette G., Vanzetto G., Danchin N., Steg P. G., Hanon O., Charlon C., David-Tchouda S., Gavazzi G., Simon T., Bosson J.-L.; EVAOLD study investigator. Rationale and design of the multicentric randomized EVAOLD trial: Evaluation of a strategy guided by imaging versus routine invasive strategy in elderly patients with ischemia // American Heart Journal. — 2025. — Vol. 279. — P. 94–103. — DOI: 10.1016/j.ahj.2024.10.013. — PubMed.
European Society of Cardiology. EVAOLD: Evaluation of reperfusion strategies in elderly patients // ESC Congress 2026. Hot Line 11: Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. — Munich, 31 August 2026. — ESC 365.
Evaluation of a Strategy Guided by Imaging Versus Systematic Coronary Angiography in Elderly Patients With Ischemia (EVAOLD). ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03289728.