Хирургическое закрытие ушка левого предсердия во время плановой операции на сердце не привело к статистически значимому снижению общей частоты инсульта или транзиторной ишемической атаки. Однако в подгруппе пациентов с более высоким исходным риском инсульта вмешательство было связано с выраженным уменьшением этих событий. Такие результаты рандомизированного исследования LAACS-2 представили 31 августа на Конгрессе Европейского общества кардиологов 2026 года. Анализ подгруппы требует осторожной интерпретации и пока не подтверждает пользу процедуры для всех пациентов высокого риска.
Почему закрывают ушко левого предсердия
Ушко левого предсердия — небольшой мышечный карман, отходящий от левого предсердия сердца.
Особое значение эта структура имеет при фибрилляции предсердий. Из-за нарушения сокращений предсердий кровь может застаиваться внутри ушка, что способствует образованию тромбов. Если такой тромб попадает в артериальный кровоток и достигает головного мозга, может развиться ишемический инсульт.
Поэтому у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым уже выполняют операцию на сердце, хирургическое закрытие ушка может использоваться дополнительно к антикоагулянтной терапии для уменьшения риска тромбоэмболии.
Однако было значительно менее понятно, приносит ли профилактическое закрытие ушка пользу пациентам, у которых фибрилляции предсердий до операции никогда не диагностировали.
В исследование вошли 1500 пациентов
LAACS-2 проводили в четырёх медицинских центрах Дании, Испании и Швеции.
Работу представила Хелена Домингес (Helena Dominguez) из Университетской больницы Биспебьерг (Bispebjerg University Hospital) в Копенгагене.
В исследование включали пациентов, которым впервые планировали операцию на открытом сердце. Большинство участников до операции не имели известной фибрилляции предсердий, однако допускались также пациенты с ранее диагностированной пароксизмальной или хронической формой аритмии.
Всего 1500 человек случайным образом распределили в соотношении 1:1 на две группы: хирургическое закрытие ушка левого предсердия одновременно с основной операцией либо стандартное вмешательство без его закрытия.
Средний возраст участников составлял 67 лет, женщины составляли 18,5%.
До операции фибрилляция предсердий была диагностирована лишь у 4,1% пациентов. Инсульт в анамнезе перенесли 6,1%, а транзиторную ишемическую атаку — 2,5%.
За четыре года значимого преимущества не обнаружили
Медианная продолжительность наблюдения составляла четыре года.
Основной конечной точкой было первое возникновение инсульта или транзиторной ишемической атаки.
В группе закрытия ушка такое событие произошло у 4,28% пациентов.
В контрольной группе — у 5,04%.
Отношение рисков составило 0,85 при 95-процентном доверительном интервале от 0,53 до 1,37; p=0,517.
Таким образом, статистически значимого различия между группами не было.
Доверительный интервал также довольно широк: полученные данные совместимы как с возможной пользой вмешательства, так и с отсутствием существенного эффекта.
Поэтому результаты не поддерживают рутинное закрытие ушка левого предсердия всем пациентам, которым выполняют плановую операцию на сердце.
В группе высокого риска результат выглядел иначе
Исследователи отдельно проанализировали пациентов в зависимости от исходного риска инсульта.
Для этого использовали шкалу CHA₂DS₂-VASc — систему оценки риска тромбоэмболических осложнений, учитывающую возраст, сердечную недостаточность, артериальную гипертензию, сахарный диабет, перенесённый инсульт или транзиторную ишемическую атаку, сосудистые заболевания и пол.
Среди участников, у которых показатель CHA₂DS₂-VASc был выше медианного значения в исследовании, закрытие ушка оказалось связано с уменьшением риска инсульта или транзиторной ишемической атаки на 56%.
Различие было статистически значимым: p=0,018.
У пациентов с более низким исходным риском убедительной пользы не наблюдалось.
Почему результат подгруппы нельзя считать окончательным доказательством
Наиболее важный вывод LAACS-2 относится ко всей рандомизированной группе, а не к отдельной подгруппе.
По основной конечной точке исследование было отрицательным: статистически значимого преимущества закрытия ушка не получено.
Анализ пациентов с повышенным CHA₂DS₂-VASc может указывать на группу, которая действительно получает больше пользы, но такой результат требует независимого подтверждения.
При анализе нескольких подгрупп вероятность случайно обнаружить статистически значимое различие увеличивается. Кроме того, рандомизация первоначально проводилась для всей выборки, а не отдельно внутри категорий риска.
Поэтому формулировка о доказанном 56-процентном снижении риска у всех пациентов с высоким CHA₂DS₂-VASc была бы слишком сильной.
Правильнее считать этот результат сигналом о возможной пользе, который следует проверить в дальнейших исследованиях.
Смертность между группами не различалась
Авторы также оценили общую смертность.
Статистически значимого различия между пациентами с закрытым и сохранённым ушком левого предсердия не обнаружили.
Таким образом, LAACS-2 не показало, что профилактическая хирургическая процедура улучшает общую выживаемость.
Почему операция может иметь смысл даже без известной фибрилляции предсердий
Идея LAACS-2 основана в том числе на том, что фибрилляция предсердий нередко впервые возникает после операции на сердце.
Кроме того, у части людей эпизоды аритмии могут протекать бессимптомно и поэтому оставаться недиагностированными.
Если послеоперационная или скрытая фибрилляция предсердий приводит к образованию тромба в ушке, профилактическое закрытие этой структуры теоретически может уменьшить риск последующего инсульта.
Однако результаты исследования показывают, что такая стратегия, вероятно, имеет смысл не для каждого пациента.
У людей с низким исходным риском абсолютная вероятность инсульта невелика, поэтому потенциальная дополнительная польза процедуры также может быть небольшой.
Результаты отличаются от данных для пациентов с установленной фибрилляцией предсердий
Важно различать LAACS-2 и исследования, посвящённые пациентам с уже диагностированной фибрилляцией предсердий.
У пациентов с фибрилляцией предсердий, которым проводится операция на сердце, хирургическое закрытие ушка уже имеет значительно более убедительную доказательную базу и включено в европейские рекомендации как дополнение к пероральной антикоагуляции.
В LAACS-2 ситуация была другой: только 4,1% участников имели фибрилляцию предсердий до вмешательства.
Следовательно, отрицательный общий результат исследования не отменяет существующие рекомендации для пациентов с уже установленной аритмией.
Наблюдение за участниками продолжат
Исследователи считают особенно интересным то, что кривые частоты инсультов и транзиторных ишемических атак постепенно расходились по мере увеличения продолжительности наблюдения.
Подобная закономерность наблюдалась и в более раннем исследовании LAACS.
Это может означать, что возможный эффект профилактического закрытия ушка проявляется только спустя несколько лет после операции.
Поэтому наблюдение за участниками LAACS-2 продолжится.
Также проводится отдельное механистическое исследование, которое должно помочь разобраться, у каких именно пациентов после операции формируется повышенный риск инсульта и почему закрытие ушка может быть эффективнее в определённых группах.
Что исследование меняет на практике
LAACS-2 не даёт оснований профилактически закрывать ушко левого предсердия всем пациентам только потому, что им предстоит операция на сердце.
Одновременно исследование формирует гипотезу о более индивидуализированном подходе: пациенты с высоким исходным риском инсульта могут получать от дополнительной процедуры больше пользы.
Для окончательного изменения рекомендаций необходимы подтверждающие данные, особенно поскольку положительный результат был получен в анализе подгруппы, тогда как основная конечная точка исследования статистически значимой не стала.
В целом LAACS-2 показывает, что профилактическое закрытие ушка левого предсердия во время плановой операции на сердце не уменьшило риск инсульта или транзиторной ишемической атаки во всей исследованной популяции. Возможная польза у пациентов с более высоким CHA₂DS₂-VASc представляет важный сигнал, но пока не является достаточным основанием для рутинного применения вмешательства во всех подобных случаях.
Литература
Dominguez H. LAACS-2. Left Atrial Appendage Closure with Surgery-2 // ESC Congress 2026. Hot Line 12: Left Atrial Appendage Closure. — 31 August 2026. — European Society of Cardiology. — ESC 365.
European Society of Cardiology. Left atrial appendage closure during open-heart surgery only beneficial for high-risk patients. — 31 August 2026.