После стентирования длительная двойная антиагрегантная терапия лучше защищала от инфаркта и инсульта, но увеличивала риск кровотечений

Переход на монотерапию клопидогрелом через год после установки лекарственно-покрытого стента снижал риск кровотечений у пациентов с высоким ишемическим риском, однако продолжение двойной антиагрегантной терапии лучше защищало от смерти, инфаркта, тромбоза стента и инсульта. При объединении ишемических событий и кровотечений две стратегии показали сопоставимый результат. Такие данные исследования A-CLOSE представили 29 августа на Конгрессе Европейского общества кардиологов 2026 года и одновременно опубликовали в The New England Journal of Medicine.

Почему после установки стента назначают два антиагреганта

После чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с установкой стента пациентам назначают препараты, подавляющие активность тромбоцитов и уменьшающие риск образования тромбов.

Обычно двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) включает ацетилсалициловую кислоту и ингибитор рецептора P2Y12, например клопидогрел. После рекомендованного периода двойного лечения пациента, как правило, переводят на длительную терапию одним антиагрегантом.

Для большинства пациентов ДАТ назначают на 6–12 месяцев, однако оптимальная продолжительность лечения зависит от соотношения двух противоположных рисков. Продление терапии может дополнительно защищать от инфаркта и тромбоза, но одновременно увеличивает вероятность кровотечений.

Особенно сложно принять решение у пациентов, у которых вероятность повторного ишемического события остаётся высокой даже спустя год после стентирования.

Результаты A-CLOSE опубликованы в The New England Journal of Medicine.

В исследование включали пациентов высокого риска

A-CLOSE представляло собой рандомизированное исследование, проведённое в 19 медицинских центрах Южной Кореи.

В него включили 3203 пациента, которым за 12 месяцев до рандомизации установили лекарственно-покрытый коронарный стент.

Средний возраст участников составлял 63 года, женщины — 18,4% выборки.

Чтобы попасть в исследование, пациент должен был иметь как минимум один клинический или анатомический признак высокого риска повторных ишемических осложнений.

К клиническим факторам относились острый коронарный синдром, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность, перенесённый инсульт или вмешательство на периферических артериях.

К анатомическим признакам высокого риска относили поражение ствола левой коронарной артерии, бифуркационные поражения, хроническую полную окклюзию, многососудистую болезнь или протяжённые диффузные стенозы.

Главным исследователем был Бён-Кык Ким (Byeong-Keuk Kim) из Сердечно-сосудистой больницы Северанс(Severance Cardiovascular Hospital) и Медицинского колледжа Университета Ёнсе (Yonsei University College of Medicine) в Сеуле.

Через год после стентирования сравнили две стратегии

После первых 12 месяцев антиагрегантной терапии участников случайным образом распределили в две группы ещё на 24 месяца.

Одна группа перешла на монотерапию клопидогрелом.

Другая продолжила ДАТ — клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

Исследователей интересовал так называемый чистый клинический эффект, который учитывает одновременно как ишемические осложнения, так и кровотечения.

Основная комбинированная конечная точка включала смерть от любой причины, инфаркт миокарда, тромбоз стента, инсульт или клинически значимое кровотечение 2-го, 3-го или 5-го типа по классификации Bleeding Academic Research Consortium (BARC).

По общей конечной точке клопидогрел не уступал двойной терапии

За 24 месяца основной комбинированный исход произошёл у 5,0% пациентов, перешедших на один клопидогрел, и у 5,1% участников, продолживших ДАТ.

Монотерапия соответствовала заранее установленному статистическому критерию не меньшей эффективности.

Исследование не меньшей эффективности предназначено не для доказательства превосходства одного лечения, а для проверки того, не хуже ли новая стратегия стандартной более чем на заранее допустимую величину.

Если учитывать в одном показателе и тромботические события, и кровотечения, результаты двух стратегий поэтому оказались практически одинаковыми.

Однако отдельный анализ ишемических и геморрагических исходов показал принципиально разную картину.

Инфаркты, инсульты и смерть чаще происходили при монотерапии

Ключевая ишемическая конечная точка объединяла смерть от любой причины, инфаркт миокарда, тромбоз стента и инсульт.

Эти события произошли у 3,7% пациентов на монотерапии клопидогрелом и только у 1,6% пациентов, продолжавших двойную терапию.

Различие было статистически значимым.

Особого внимания заслуживает общая смертность. За период наблюдения умерли 1,3% пациентов группы клопидогрела и 0,4% участников группы ДАТ.

Таким образом, формальный результат по основной комбинированной конечной точке не означает, что стратегии полностью равноценны.

Двойная терапия обеспечивала более выраженную защиту от ишемических осложнений, включая наиболее тяжёлые события.

За дополнительную защиту пришлось платить большим числом кровотечений

По безопасности картина была обратной.

Клинически значимые кровотечения 2-го, 3-го или 5-го типа по классификации BARC произошли у 1,8% пациентов на одном клопидогреле и у 4,1% продолжавших ДАТ.

Таким образом, прекращение приёма ацетилсалициловой кислоты более чем вдвое уменьшало частоту учитывавшихся в исследовании кровотечений.

Этот результат объясняет, почему итоговая комбинированная конечная точка оказалась практически одинаковой в обеих группах: дополнительная защита от ишемических событий при длительной ДАТ сопровождалась увеличением геморрагических осложнений.

Основной результат нельзя рассматривать отдельно от его компонентов

A-CLOSE хорошо показывает одно из ограничений комбинированных конечных точек.

Если объединить в один показатель инфаркты, инсульты, смерть и кровотечения, две стратегии выглядят сопоставимыми: 5,0% против 5,1%.

Но разные компоненты такой конечной точки имеют различное клиническое значение и двигались в противоположных направлениях.

Монотерапия уменьшала кровотечения, тогда как продолжение ДАТ снижало число ишемических событий.

Поэтому вывод из исследования не сводится к тому, что клопидогрел «так же эффективен», как двойная терапия. Результаты скорее подтверждают необходимость индивидуального выбора между защитой от тромбоза и снижением риска кровотечений.

Кому может понадобиться более длительная двойная терапия

По мнению Бён-Кыка Кима, единой оптимальной стратегии для всех пациентов высокого риска не существует.

При выраженном ишемическом риске — например, после сложного коронарного вмешательства, при многососудистом поражении или сочетании нескольких факторов риска — дополнительная защита от инфаркта и инсульта может иметь особенно большое значение.

У пациента с высоким риском кровотечения преимущества монотерапии, напротив, могут перевешивать потенциальную дополнительную защиту от ишемических событий.

На выбор влияют возраст, функция почек, перенесённые кровотечения и инсульты, анатомическая сложность коронарного поражения, сопутствующие заболевания и необходимость других препаратов, влияющих на свертывание крови.

Поэтому результаты A-CLOSE не означают, что после 12 месяцев ДАТ всем пациентам высокого риска следует продолжать два антиагреганта или, наоборот, всем переходить на клопидогрел.

Исследование имеет важные ограничения

Все участники A-CLOSE были набраны в Южной Корее, поэтому переносимость результатов на популяции с другим соотношением ишемического и геморрагического риска требует дополнительной оценки.

Кроме того, рандомизацию проводили только через 12 месяцев после установки лекарственно-покрытого стента. Следовательно, результаты относятся к пациентам, которые уже прошли первый год после вмешательства и подходили для дальнейшего сравнения стратегий.

Исследование не отвечает на вопрос об оптимальной продолжительности ДАТ в первые месяцы после стентирования и не позволяет переносить его выводы на пациентов с другим уровнем риска.

Что означают результаты

A-CLOSE показывает, почему выбор продолжительности антиагрегантной терапии после стентирования нельзя основывать только на одном суммарном показателе.

Через год после ЧКВ у пациентов с высоким ишемическим риском переход на клопидогрел уменьшал частоту клинически значимых кровотечений с 4,1% до 1,8%. Однако продолжение двойной терапии снижало частоту смерти, инфаркта, тромбоза стента или инсульта с 3,7% до 1,6%.

Иными словами, более интенсивная терапия обеспечивала лучшую защиту от ишемических событий ценой большего риска кровотечений.

Поэтому дальнейшее лечение после первых 12 месяцев должно подбираться с учётом индивидуального баланса рисков и предпочтений пациента, а не по единой схеме для всех.

В оценке долгосрочного риска важно учитывать и факторы, которые способствуют самим сердечно-сосудистым событиям: ранее МКБ-11 сообщал, что перед первым инфарктом или инсультом у подавляющего большинства пациентов присутствовал хотя бы один известный фактор сердечно-сосудистого риска.

Литература

Lee S.-J., Lee Y.-J., Lee K., et al. Clopidogrel or Dual Antiplatelet Therapy in High-Ischemic-Risk Patients // N. Engl. J. Med. — 2026. — Published online August 29, 2026. — DOI: 10.1056/NEJMoa2608533.

European Society of Cardiology. A-CLOSE: Clopidogrel vs Extended DAPT after High-Risk PCI. ESC Congress 2026. Munich, 29 August 2026. ESC 365.

A Randomized Comparison of CLOpidogrel Monotherapy Versus Extended Dual-antiplatelet Therapy Beyond 12 Months After Implantation of Drug-eluting StEnts in High-risk Lesions or Patients; A-CLOSE Trial. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03947229. ClinicalTrials.gov.